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fecha de nacimiento*
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fecha de inicio carnet*
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sexo*
Por favor elija
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estado civil*
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Casado/a
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fecha naciemiento 2º conductor
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fecha carnet 2º conductor
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sexo 2º conductor
Hombre
Mujer
estado civil 2º conductor
Casado/a
Soletero/a
parentesco
conyuge
Hijos
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autorizacion expresa
Hombre menores de 25 años
Mujeres menores de 25 años
fecha 1ª matriculacion
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fecha adquisicion
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Kms que hace anuales
menos de 8.000
entre 8.000 y 16.000
mas de 16.000
Kmts actuales
Uso del vehiculo
particular
empresa
particular para la empresa
Pernocta en
Si particular
Si colectivo
Si de la empresa
NO
otros
vehiculo Nuevo ?
No
Si
años sin siniestros
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aportara fotocopia
Si
No
certificado
compañia aseguradora
5 digitos poliza anterior
años de permanencia anterior
0
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mas de 5
numero de accidentes
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